Voor - en achternaam

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

Straatnaam

Huisnummer (met eventueel toevoeging)

Postcode (1234AA)

Woonplaats

Telefoonnummer (0123456789)

E-mailadres

Ik wil me graag inschrijven voor: Ik wil me graag inschrijven voor: Beweegkriebels 2-4 jaar Mini Kids 4-6 jaar Sparkle 4 Kids 6-9 jaar Dance Fusion 8-11 jaar La Blast Dansfitness

Ik betaal: Ik betaal: Via overmaking naar NL94 INGB 0006 7891 04 t.n.v. DansStichting Sparkle o.v.v. naam en cursus Contant Tikkie Gespreid betalen in twee keer via een Tikkie: september en januari

Eventuele vragen of opmerkingen? Bijv. achtergrond informatie zodat wij goed in kunnen spelen op bepaalde situaties.

Optionele gegevens Optionele gegevens Ik wil geen extra gegevens toevoegen Ik wil gegevens toevoegen van ouder(s)/verzorger(s) Ik wil gegevens toevoegen van een danspartner

Voor- en achternaam

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)

Straatnaam

Huisnummer (met eventueel toevoeging)

Postcode (1234AA)

Woonplaats

Telefoonnummer (0123456789)

E-mailadres

Ik/wij hebben WEL/GEEN bezwaar tegen het maken van audio en/of videomateriaal voor publicitaire doeleinden. Ik/wij hebben WEL/GEEN bezwaar tegen het maken van audio en/of videomateriaal voor publicitaire doeleinden. Wel bezwaar Geen bezwaar